Der Fuss und das Sprunggelenk

Der Fuss und das Sprunggelenk gewährleisten dank ihrer Konstruktion optimale Stabilität im Stand. Durch die Gewölbekonstruktion im Quer- und Längsverlauf des Fusses kann das Körpergewicht abgefedert werden, so dass mit einem Abrollen über die Ferse, den Fussaussenrand bis hin zur Grosszehe ein harmonischer Laufzyklus entsteht.
Störungen dieser funktionellen Einheit können ein Kräfteungleichgewicht und damit Stellungsänderungen des Fusses und Beschwerden hervorrufen.

Der Fuss und das Sprunggelenk bilden eine funktionelle Einheit. Neben den knöchernen Strukturen spielen verschiedene Muskelgruppen einschließlich der Sehnen und insbesondere im Mittel- und Rückfuss auch viele Bandverbindungen bezüglich der Dynamik und der Statik eine entscheidende Rolle.

Neben Störungen der Funktion sind angeborene und erworbene Fehlstellungen und Verletzungen, vor allem im Bereiche des Vorfusses, verantwortlich für Beschwerden und Behandlungen an Fuss und Sprunggelenk.

 


Der Hallux valgus


In der Umgangssprache wird die krumme Grosszehe einfach Hallux genannt. Hallux bedeutet aber eigentlich "Grosszehe". Erst das Attribut dahinter (valgus = schief) definiert die Fehlstellung!

Durch die Verbreiterung des Vorfusses – Spreizfuss genannt - kommt es zur Schiefstellung der Grosszehe nach aussen. Durch die Mitverlagerung der Sehnen wird die Grosszehe immer weiter nach aussen verlagert. Durch Druck und Reibung am Schuh kommt es zur Reizung des Grosszehenballens mit Ausbildung eines schmerzhaften Überbeines, der Pseudoexostose  und eines entzündeten Schleimbeutels darüber.
Durch die Fehlstellung im Grosszehengrundgelenk kann es zur Abnutzung in diesem, zur Arthrose kommen. Diese ist eine weitere Ursache für Schmerzen beim Hallux valgus.
Vor allem das Verkümmern und Versagen der kleinen Fussmuskeln führt zur Verbreiterung des Vorfusses. Erbliche Faktoren spielen hier eine wichtige Rolle; meist haben Grossmutter und Mutter schon einen sogenannten Spreizfuss gehabt.
Unter Umständen wird dieser Vorgang durch das Tragen enger, spitzer Schuhe begünstigt!

Ziel der operativen Behandlung ist es, den Spreizfuss zu beseitigen, die  Zugrichtung der Sehnen zu ändern und, wenn möglich, die Gelenke zu erhalten. Nur in ganz seltenen Fällen reicht die alleinige Abtragen des Grosszehenballens für eine genügende Behandlung aus.

Je nach Ausmass der Fehlstellung, gemessen an verschiedenen Winkelgraden der Gelenkstellungen und je nach Ausprägung der Gelenksarthrose, wird das operative Vorgehen geplant. Grössere Winkelabweichungen erfordern Achsveränderungen im Bereich der Basis des ersten Mittelfussknochens, kleinere Abweichungen können durch Begradigungen am Köpfchen verbessert werden.
Bei der Operation wird der korrigierte Knochen mit kleinen Schrauben oder Spezialplättchen fixiert. Hierbei müssen Sehnen- und Bandführungen berücksichtigt und durch Verlängerung und Raffung ebenfalls korrigiert werden.
Bei Vorliegen einer Arthrose gibt es je nach Ausprägung der Gelenkzerstörung verschiedene Vorgehensweisen. Diese reichen von der einfachen Abtragung überschiessenden Knochens über die Teilentfernung des Gelenkes unter Bildung eines „falschen“ Gelenkes bis hin zur Versteifung des Gelenkes.




Die Krallen- oder Hammerzehe


Die Hammerzehe ist durch eine dauerhafte Beugung im Zehenendgelenk gekennzeichnet, bei der das Grundgelenk gestreckt ist.
Bei Krallenzehe ist das Grundgelenk überstreckt, während Zehenmittel- und -endgelenk gebeugt sind.
Im englischen Sprachraum wird es genau entgegengesetzt definiert.

Beim Spreizfuss kommt zu einer Störung des muskulären Gleichgewichtes an den Zehen. Dabei kann es zur Verkürzung einer oder mehrerer Zehen kommen. Durch das nach oben gedrängte Mittelgelenk der Zehe kommt es zur Ausbildung eines oft schmerzhaften Clavus (Hühnerauge) über diesem Gelenk.

Kann man die Zehen passiv noch strecken, d.h. sind sie im Gelenk noch nicht kontrakt, reichen oft Verlängerungen und/oder Verlagerungen von Sehnen sowie Eingriffe an den Gelenkkapseln zur Korrektur.
Bei wenig ausgeprägten, nicht kontrakten Krallenzehen, genügt oft sogar bereits die Versorgung mit einer Einlage, die eine gute Abstützung hinter den Mittelfussköpfchen hat, um die Zehen wieder zur Streckung zu bringen.
Bei fixierter Fehlstellung muss ein Teil des Mittelgelenkes oder des Grundgelenkes entfernt werden (Hohmann-Operation). Dann wird die Zehe häufig für 3-4 Wochen mit einem Draht innerlich geschient.



 

Die Metatarsalgie (Mittelfuss-Schmerz)


Die Metatarsalgie  ist die Beschreibung für einen Vorfussschmerz unter den zentralen Mittelfussköpfchen beim kontrakten Spreizfuss. Die Patienten haben dabei schmerzhafte Schwielen an der Fußsohle unter dem zweiten und/oder dritten Mittelfußköpfchen. Ursächlich ist Ungleichgewicht der kleinen Fussmuskeln, unter Umständen begünstigt durch Schuhwerk mit hohem Absatz. Die Zehen werden nach oben gedrängt und der Druck unter den Köpfchen nimmt zu. Es kommt es zur Abflachung des Fussquergewölbes mit übermässiger Länge einzelner oder mehrerer Mittelfußknochen. Dies kann bis zum Ausrenken (Luxieren) der Mittelfuss-Zehengelenke führen.

Die Behandlung der Metatarsalgie – wie auch der Hammer- oder Krallenzehe - geschieht zunächst einmal nichtchirurgisch (konservativ). Sind korrekt angepasste Einlagen aber nicht (mehr) ausreichend schmerzlindernd, kann eine Verbesserung des Quergewölbes mittels einer schrägen Osteotomie (Knochendurchtrennung) der Mittelfussknochen nahe der Köpfchen vorgenommen werden.  Nach Verschieben der Knochenanteile (Köpfchen gegen Schaft) wird die funktionelle Stellung so heilen gelassen, oder mit einer kleinen Schraube fixiert. Am Ende sollen die unterschiedlichen Längen der Mittelfussknochen in einem ausgewogenen Verhältnis zueinander stehen. Die Nachbehandlung erfolgt mittels speziellem Vorfuss-Entlastungsschuh.



 

Der Hallux rigidus


Beim  Hallux rigidus besteht nicht eine krumme (valgus), sondern eine eingesteiffte (rigide) Grosszehe. Ursache ist eine Arthrose im Grosszehengrundgelenk. Die Folgen sind Bewegungseinschränkung und Schmerzen.
Während der Hallux valgus mehrheitlich bei Frauen zu finden ist, sind überwiegend Männer vom Hallux rigidus betroffen. Der primäre Hallux rigidus tritt häufig einseitig auf. Die Erkrankung kommt in allen Altersstufen vor und beginnt häufig schon in der Jugend.

Die konservative Therapie kennt verschiedene Massnahmen:
Sollte eine Grunderkrankung, z.B. ein Gichtleiden der Arthrose zu Grunde liegen, sollte diese als allererstes therapiert werden.
Physiotherapeutisch instruierte und  selbständig ausgeführte manuelle Therapie mit Zug und Verschiebungen am Endglied kann die Beweglichkeit im Grosszehengrundgelenk verbessern, bzw. eine gewisse Zeit erhalten.
Aufgrund der schmerzhaften Einsteifung, die sich insbesondere beim Abrollen des Vorfusses bemerkbar macht, muss das Großzehengrundgelenk entlastet werden. Entsprechend sind hier versteifte Einlagen nach Maß erforderlich. Ebenfalls kann durch eine Ballenrolle unter dem Schuh eine Entlastung ermöglichen, sodass die Abrollarbeit vom Großzehengrundgelenk ferngehalten wird.
Arthrose-Medikamente, Entzündungshemmer und Infiltrationen können die Situation ebenfalls verbessern.

Da der Prozess der Arthrose zunehmend ist und die konservativen Behandlungen bei ausgeprägtem Leiden nicht mehr genügend helfen, kommt es früher oder später häufig zur Operation des Hallux rigidus. Dabei werden je nach Alter des Patienten,  Schweregrad der Arthrose und Einschränkung der Funktion verschiedene operative Therapiemöglichkeiten angewendet:

Bei der Cheilektomie wird der fußrückenseitige Knochenhöcker am ersten Mittelfußköpfchen abgetragen und die Gelenkkanten geglättet. Zusätzlich werden Sehnenverklebungen beseitigt. Auch weitere Knochenvorsprünge (Exostosen) werden dabei abgetragen.

Unter bestimmten Voraussetzungen kann ein biokompatibeles künstliches Gelenk eingesetzt werden. Dadurch wird eine einigermassen erhaltene Beweglichkeit mit der Schmerzfreiheit kombiniert.

Die Operation nach Keller-Brandes mit Entfernung von einem Teil des Grosszehegrundgelenkes wird bei älteren Patienten angewendet.

Bei jüngeren, sportlich aktiven Patienten wird eine Fusion des Grosszehen-Grundgelenkes (Arthrodese) empfohlen. Ddadurch ist ein schmerzfreies und kraftvolles Abrollen möglich. Die Bewegung im Endgelenk bleibt dabei erhalten.



 

Die Morton-Neuralgie - Das Morton-Neurom


Beim Spreizfuss kommt es nicht selten zur Entzündung des Nerven zwischen den Mittelfussköpfchen, welcher nach einiger Zeit fibrosiert und vernarbt. Daraus entsteht das Morton-Neuro, eine mehr oder weniger imposante Verdickung des Nerven. Am häufigsten tritt es zwischen dem dritten und vierten oder zwischen dem zweiten und dritten Mittelfussknochenköpfchen auf. Begünstigt wird die Entwicklung  durch einen engen Raum zwischen den erwähnten Mittelfussköpfchen.  Es werden die betroffenen Nerven bei Belastung des Vorfusses durch die zwischen den Mittelfussköpfchen gespannten Bänder wiederholt mechanisch gereizt. Es entwickelt sich in der Folge eine schmerzhafte Entzündung.

Die Schmerzen werden vor allem in engem Schuhwerk mit hohen Absätzen bei Belastung wahrgenommen. Es können aber auch Schmerzepisoden während der Nachtruhe auftreten.
Häufig treten nach einer gewissen Gehzeit giftige Schmerzen mit brennendem Charakter auf, welche in engen Schuhen sich verstärkt äussern, so dass man den Schuh auszuziehen und den schmerzenden Fuss zu massieren möchte.  Elektrisieren, sowie ein Taubheits- und Einschlafgefühl werden oft von den Patienten beschrieben.

Auch hier besteht die Behandlung primär in konservativen Massnahmen. Nicht selten führen angepasste Schuheinlagen zur Beschwerdefreiheit. In akuten Situationen kann nach einer Kortisonspritze am Ort der Entzündung eine Beschwerdefreiheit erzielt werden. Die meisten Patienten werden mit diesen beiden Massnahmen geheilt.
Hat man eine chronische Situation mit einem stark verdickten, vernarbten Nerv besteht die Lösung in einer operativen Entfernung des Nervs. Dabei wird dieser über einen kleinen Schnitt aufgesucht und herausgeschnitten. Nach der Operation sollte der Fuss während 3-4 Wochen geschont werden. Um dies zu gewährleisten bekommen die Patienten einen Spezialschuh, welcher den Vorfuss während dieser Zeit schützt.

   
 
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